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Le CATSUF demande à la DGOS de saisir le conseil d'état

22/10/2016
Action CATSUF
Bulletins et actions CATSUF

Collectif Ambulancier des Transports Sanitaire
et d'Urgences de France
Bureau national
Bureau des affaires juridiques
CDV 1174 - 350 Ch du pré-neuf
38350 LA MURE

A

Madame la Ministre de la Santé
Ministère de la Santé, des affaires sociale et du droit des femmes
14 avenue Dusquesne
75007 Paris

Objet : LR/AR, Geste ambulancier et arrêté du 1er août sur la mesure de glycémie capillaire

Madame la Ministre,

Nous tenions à attirer votre attention sur la parution de l’arrêté du 1er août 2016 (NOR: AFSP1622324A) déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques, qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, ainsi que Les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques.

Cet arrêté fixe la liste des personnes habilitées à pratiquer ces gestes de par leur exclusion de la liste des examens de biologie médicale, et en fixe les conditions d’exécution.

Cet arrêté ouvre la voie, pour permettre, de manière pragmatique et efficiente, aux ambulanciers de pouvoir apporter aux médecins tant régulateurs des centres 15 que prescripteurs d’un transport sanitaire, d’être informés d’un paramètre vital dans le cas d’une intervention médicale d’urgence ou d’une aggravation de l’état du patient durant un transport sanitaire.

Toutefois depuis le signalement de la parution de ce texte, plusieurs instances se sont manifestées, dont apparemment la direction générale de l’offre de soins, et semblent s’opposer à son contenu concernant les ambulanciers, provocant d’importantes dissonances, notamment au sein des organismes de formation.

Nous souhaiterions rappeler que le droit ne s’analyse qu’en terme juridique de droit et non en termes de «principe de précaution» voire de lobbyisme.

Aussi nous aimerions donc vous fournir par la présente l’analyse stricte du droit tel que le rappellent la loi et les instances judiciaires.

Pour tenter d'écarter les ambulanciers des dispositions de cet arrêté, les détracteurs opposent principalement quatre moyens, allant de l’ineptie la plus totale à une analyse biaisée due à une lecture «en Z» de la Loi.

Permettez donc que nous les détaillions ensemble :

I - L’ambulancier ne serait pas un professionnel de santé

Le code de la santé publique répartit les professionnels de santé dans sa quatrième partie «Professions de santé» en trois grands groupes :

- les professions médicales
- les professions de la pharmacie
- les auxiliaires médicaux.

L’ambulancier est visé à l’article L.4393-1 du code de la santé publique, son cadre d’emploi est réglementé et des dispositions pénales en protègent l’exercice.

L’ambulancier est bel et bien un professionnel de santé, comme le rappelle également la Haute Autorité de Santé (HAS) dans sa classification (Quatrième partie «Professions de santé», Livre III «Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, assistants dentaires et ambulanciers», Titre IX «Aides-soignants, auxiliaires de puériculture, ambulanciers et assistants dentaires», Article L.4393-1 «Ambulanciers»).

Dès lors, encourent la censure par la justice administrative et la cassation par le conseil d’état, toutes dispositions contraires tentant d’exclure les ambulanciers de la catégorie des «professionnels de santé» sans qu’il soit besoin d’argumenter sur le reste des motivations.

II - La glycémie relèverait en permanence du rôle propre de l’infirmier

Une fois encore, il s’agit de ne pas faire une analyse «omnisciente» du concept de rôle propre.

Dans un premier temps, l’ambulancier n’est pas visé par un travail d’équipe de soins au sens de l’appartenance à un établissement médico-social tels qu’ils sont définis par l’article L312-1 du Code de l'action sociale et des familles.

En effet les jurisprudences visant l’exercice illégal de la profession d’infirmier ciblent des professionnels de santé (médecin, aides-soignants...) dans le cadre de glissements de tâches sortant du champs prévu par l’article R4311-4 du code de la santé publique, dans le contexte d'exercice en établissements de santé ou à caractère médico-sociaux.

Dans un second temps, la Loi tient un concept «d’habitude pénale» extrêmement précis, rigoureux et excluant la libre appréciation non datée, non chiffrée, et non traçable des actes.

Il est rappelé que pour être condamné pour exercice illégal de la profession d’infirmier il convient dès lors que les actes soient habituels au sens pénal du terme, comme prévu à l’article L.4311-1.

La définition légale de l’aide médicale d’urgence est faite par l’article L6311-1 du code de la santé publique «L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état.»

Dès lors il est totalement impossible d’établir le caractère pénalement habituel du geste, de par le simple fait de l’aléatoire des missions d’aide médicale d’urgence et des interventions urgentes à la demande d’un médecin, à plus forte raison lorsque l’arrêté du 1er août 2016 n’autorise d’effectuer le geste par les ambulanciers qu’en cas de suspicion de glycémie anormale (annexe 1, tableau numéro 3) ce qui réduit encore la portée habituelle et en exclu sans ambiguïté le moyen tiré de l’exercice illégal de la profession d’infirmier.

La cour de cassation émettant une jurisprudence constante depuis 1974 sur le caractère habituel et sa qualification dans le cadre de l’exercice illégal des professions réglementées, il est donc totalement impossible d’établir légalement l’infraction d’exercice illégal de la profession d’infirmier, sauf à tenter de prouver que les ambulanciers effectuent ce seul geste sur toutes les interventions d’urgences et/ou sur l’ensemble des transports programmés au quotidien afin de caractériser «l’habitude pénale».

Un tel comportement serait effectivement répréhensible, or l’arrêté du 1er août 2016 ne l’autorise pas puisque pose des conditions restrictives, au seul besoin d’écarter une glycémie anormale, et donc transposé sur l’exercice de la profession d’ambulancier.

Il ne pourrait s’appliquer qu’en cas de bilan à faire au médecin régulateur/prescripteur de manière sporadique et uniquement dans les cas prévus par l’annexe 1 au tableau numéro 3.

Et de conclure que l’article R4311-3 du code de la santé publique précise :

«Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.

Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative.

Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.»

La lecture précise indique bien que les gestes relevant du rôle propre de l’infirmier ne s’appliquent donc, qu’aux situations de d’entretien ET de continuité de la vie.

Le « ET » a une importance capitale, il n’isole pas la continuité de la vie comme rôle propre qui aurait pu permettre d’étendre celui-ci de manière omnisciente mais le cantonne bel et bien aux établissements de soins médico-sociaux, aux réseaux de soins ambulatoires et aux établissements de santé, ce qui est confirmé par la jurisprudence des 30 dernières années.

L’ambulancier ne serait, par exemple, potentiellement inquiété qu’en cas de glycémie pratiquée en EHPAD ou autres établissements de santé et assimilés, en présence d’une infirmière.

Dès lors cela exclu sans équivoque possible les contextes d’aide médicale d’urgence, le transport sanitaire et toute situation propre à casser le concept d’équipe de soins en établissement, de protocoles "habituels" et autres structuration inapplicable à l'aide médicale d'urgence telle que définie par le code de la santé publique et mise en application par l'arrêté ministériel du 5 mai 2009 portant organisation de la réponse ambulancière à l'urgence préhospitalière (SASH0910602A) et à plus forte raison alors que l'ambulancier intervient sur les urgences engageant le pronostic vital des patients (chapitre I-2 du même arrêté).

D’autre part, la liste des gestes professionnels relevant du rôle propre de l’infirmier est établie par l’article R4311-5 du code de la santé publique.

Permettez de signaler que cet article comporte des actes réglementairement prérogatives des ambulanciers (arrêté ministériel du 26 janvier 2006 NOR: SANP0620487A), notamment :

«- 17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil»

Si l’on reprend l’argumentation qui consiste à prétendre que le rôle propre de l’infirmier se trouve porté en tous lieux et tous temps, cela risque de poser un très important problème légal puisque l’article R4311-5 est, dans la hiérarchie des normes, supérieur aux actes réglementaires que constituent les arrêtés.

Dès lors cela signifierai que tous les professionnels du secours que sont les ambulanciers, les sapeurs-pompiers, les forces de l’ordre ainsi que toute personne qualifié à l’usage ne serait donc pas autorisé légalement à pratiquer une défibrillation en l'absence d'un infirmier alors même que réglementairement ils sont formés et compétents pour ce geste ?

Encore plus grave, l'article L6211-3 du code de la santé publique dont l'arrêté d'application est justement celui du 1er août 2016, stipule :

"Ne constituent pas un examen de biologie médicale un test, un recueil et un traitement de signaux biologiques, à visée de dépistage, d'orientation diagnostique ou d'adaptation thérapeutique immédiate."

Or dans la liste des gestes professionnels du rôle propre de l'infirmier, beaucoup seront tenté de lire dans le 39° uniquement le "b)" qui concerne la glycémie capillaire.

Or le 39° de l'article R4311-5 porte bien le titre de "39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes" et seulement en sous-catégorie apparaît alors le "b)" sur la glycémie.

L'article L6211-3 du code de la santé publique est supérieur en terme de hiérarchie des normes à l'article R4311-5, il supplante donc celui-ci et abroge de fait à minima le "b)" du 39°, puisque le l'arrêté du 1er août 2016 exclu que la lecture de glycémie soit un examen de donnée biologique et ouvre sa voie à l'exécution par d'autres professionnels de santé, comme prévu par le L6211-3, à minima, en ce qui concerne la glycémie capillaire.

En ce sens, la hiérarchie des normes est respectée et en aucun cas la brèche créée par l'arrêté du 1er août est donc illégale ou ne permet donc pas aux ambulanciers de pratiquer dans les conditions de qualité prévues par ledit arrêté.

Vous comprendrez aisément que cet argumentaire est inepte et ne tiendrait aucun débat rigoureux, ce qui vient appuyer la jurisprudence de la cour de cassation qui ne relève l’exercice illégal de la profession d’infirmier qu’en cas de dépassement de compétence par du personnel agissant au sein d’une équipe de soin ou d’un réseau de soin et non dans le cadre d’un rôle propre qui serait omniscient et qui s'appliquerait donc en tous lieux, tous temps et à toute la chaîne de soin, notamment d'urgence.

L’analyse pragmatique du droit ne permet donc en aucun cas de remettre en cause la responsabilité pénale de l’ambulancier pour exercice illégal de la profession d’infirmier dès lors que le geste de relevé de la glycémie capillaire n’est effectué que sur des cas précis, totalement liés à l’aléatoire de l’aide médicale d’urgence, de manière irrégulière et uniquement dans les cas d’utilisations visés à l’arrêté du 1er août 2016 afin d'informer le médecin d'un paramètre à caractère vital.

III - La mesure de glycémie capillaire ne figure pas au référentiel de formation de l’ambulancier
Une fois encore, une analyse très obtuse de l’arrêté du 26 janvier 2006 portant référentiel de formation au diplôme d’état d’ambulancier est faite.

L’arrêté en question liste les compétences de l’ambulancier dans le cadre de sa formation initiale, il ne pose aucun obstacle aux formations complémentaires tant que celles-ci n’entrent pas en opposition avec la Loi.

Dès lors comme nous l’avons démontré au chapitre précédent, il n’est en aucun cas exclu de pouvoir former des ambulanciers à la prise de glycémie capillaire, à plus forte raison, sachant que l’ambulancier n’est pas assujetti aux règles relevant du rôle propre de l’infirmier lorsqu’il n’agit pas dans le cadre d’une équipe, d’un protocole, ou au sein d’un établissement de santé ou médico-social.

D’emblée l’argument consistant en l’absence expresse de la mesure de glycémie dans les savoirs de l’arrêté du 26 janvier 2006 (NOR : SANP0620487A) pour opposer celle-ci comme n’étant pas du ressort de l’ambulancier est totalement fallacieux.

Décortiquons ensemble l’arrêté et notamment ses annexes comportant les compétences, nonobstant déjà qu’il convient de séparer les enseignements théoriques et procéduraux, des enseignements pratiques.

À l’annexe 3 dudit arrêté (module 1, gestes d’urgence) figure le savoir théorique suivant :
«Notions sur la physiopathologie permettant d'identifier les états d'urgence (détresse respiratoire, cardiovasculaire, traumatismes...)»

Dès lors, les états découlant de glycémies anormales tels qu’ils sont cités à l’arrêté du 1er août 2016 entraînant droit de pratiquer l’évaluation de la glycémie capillaire par les professionnels de santé entre en jeu sans qu’il y ait nécessité d’aller plus en avant puisque les notions de physiopathologie diabétique sont pleinement intégrées au cursus de formation réglementaire de l'ambulancier.

Mais dans le cadre d’une véritable analyse approfondie nous souhaitons pousser encore plus en avant la recherche dans les compétences liées.

A l’annexe 3 dudit arrêté (module 2 appréciations de l’état clinique d’un patient) figure le savoir théorique suivant :

"identifier les risques liés à l'état du patient, à la pathologie annoncée ou suspectée et à la situation du patient"

« Évaluer les paramètres vitaux en utilisant les outils spécifiques et identifier les anomalies ;»

Dès lors n’ayant aucune liste spéciale qui permettrait d’identifier en des critères restrictifs les outils à mettre en œuvre, depuis la parution de l’arrêté du 1er août, le geste est donc totalement et officiellement enseignable, à plus forte raison qu’il l’était déjà dans ce cadre précis du référentiel à l’initiative des instituts de formation ambulancier.

«Mesure des paramètres vitaux chez l'adulte et chez l'enfant : pulsations, température, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience...»

Les points de suspension dans le cadre des savoirs pratiqués, laissent donc place à une analyse non péremptoire des gestes et du texte.

Et l’arrêté ministériel du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles, affectés aux transports sanitaires terrestres (NOR: SASH0905241A) d’enfoncer le clou en stipulant en son annexe 2, paragraphe 2 que le lecteur de glycémie fait partie intégrante de l’armement matériel obligatoire d’une ambulance de Type B, et ce, depuis maintenant 7 ans... (et d’une type A dès lors qu’elle participe à l’aide médicale d’urgence).

En conclusion de cet argument, considérant :

- Que l’ambulancier n’agit pas dans le cadre du rôle propre de l’infirmier (R4311-3, L6211-3)

- Qu’il n’agit pas plus dans le cadre des tâches pouvant être déléguées (R4311-4)

- Que la lecture de glycémie ne s’apparente pas à une tâche habituelle au sens pénal permettant de qualifier l’exercice illégal de la profession d’infirmier (L4311-1), à plus forte raison dans le cadre de l’aide médicale d’urgence, dont l’essence même est d’être totalement aléatoire.

- Que l’ambulancier dispose réglementairement du matériel (arrêté du 10 février 2009)

- Que celui-ci dispose désormais du droit d’effectuer le geste (arrêté du 1er août 2016)

- Que l’arrêté de compétence n’est pas rédigé en termes péremptoires et que prétendre le contraire s’apparente donc à une erreur de droit. (Arrêté du 26 janvier 2006)

Il serait donc particulièrement dommageable et considéré sans difficulté, comme une position réfractaire et contre-progressiste, de refuser d’inclure la formation à la prise de glycémie capillaire dans le cursus des ambulanciers.

IV - La responsabilité pénale de l’ambulancier pourrait être engagée

La responsabilité pénale de l’ambulancier ne saurait être engagée si celui-ci respecte les prescriptions prévues par l’arrêté du 1er août 2016, notamment ses annexes sur les protocoles de qualités et de formations requises pour effectuer le geste en sa qualité de professionnel de santé.

Aussi et au contraire, l’article 121-3 du code pénal stipule :

«...Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait.

Dans le cas prévu par l'alinéa qui précède, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement, s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer.»

Dans ce cas précis, l’ambulancier dispose du droit d’effectuer le geste (arrêté du 1er août), il dispose du matériel (arrêté du 10 février 2009), et nous vous rappelons que le 121-3 du code pénal ne cible pas les compétences liées mais bel et bien la «nature des missions» et le risque qu’il ne saurait ignorer.

Or l’ambulancier est totalement formé à la reconnaissance des signes potentiels d’une hypoglycémie ou d’une hyperglycémie, et la nature de ses missions et le matériel dont il dispose lui permettent de transmettre le taux de glycémie au médecin régulateur et ainsi permettre la mise en œuvre des moyens par le même médecin, pour soustraire la victime au risque médical.

Dès lors il est particulièrement dangereux, depuis la parution de l’arrêté du 1er août, de prétendre que le professionnel de santé qu’est l’ambulancier n’encoure aucun risque à ne pas effectuer de glycémie capillaire.

Au contraire sa responsabilité pénale pourrait être engagée.

V - Conclusion

Madame la Ministre, soit l’arrêté est légal en le fond et la forme et dans ce cas aucune disposition contraire ne peut s’y opposer (ce que nous ne pouvons que constater avec force).

Soit l’arrêté est illégal et en contradiction avec les éléments édictés par le code de la santé publique, notamment sur le rôle propre de l'infirmier et dans ce cas nous vous demandons de le déférer au conseil d’état pour avis de légalité.

Dans les deux cas, nous ne saurions que vous recommander de contenir les avis fusant, notamment de la part de la DGOS, dans l’attente d’une éventuelle confirmation judiciaire.

Dans le cas où vous considéreriez que l’arrêté est légal, nous souhaiterions qu’il vous plaise confirmer l’analyse qui en est faite, et rassurer les organismes de formations, qui pour le moment sont maintenus dans le doute par vos services.

Dans l’attente d’une réponse de votre part, nous vous prions d’agréer madame la ministre, l’expression de nos respectueuses considérations.
 

Emmanuel PIQUET-PELLORCE
Président du CATSUF